ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
 (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1):	ΑΣΤΙΚΗ ΜΗ ΚΕΡΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ & ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ (Α.Μ.Κ.Ε.) ΔΗΜΟΥ ΡΟΔΟΥ	
Ο – Η Όνομα:		Επώνυμο:		
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: 		
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:		
Ημερομηνία γέννησης(2): 		
Τόπος Γέννησης:		
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:		Τηλ:		
Τόπος Κατοικίας:		Οδός:		Αριθ:		ΤΚ:		
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):		Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου
(Εmail):		

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: 
Α. ΣΥΝΑΙΝΩ ΣΤΗΝ ΕΓΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΜΟΥ ……………………………………………………………………… ΓΙΑ ΤΟ ΣΧΟΛΙΚΟ ΕΤΟΣ 2025-2026:
1.	 «ΒΡΕΦΟΝΗΠΙΑΚΟΣ ΣΤΑΘΜΟΣ ΜΟΣΧΟΒΗ» 
2.	 «ΠΑΙΔΙΚΟΣ ΣΤΑΘΜΟΣ ΝΕΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΡΟΔΟΥ»	

Β. ΤΑ ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΘΑ ΠΑΡΑΛΑΜΒΑΝΟΥΝ ΤO ΠΑΙΔΙ ΜΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΑΘΜΟ, ΟΠΩΣ ΑΥΤΑ ΟΡΙΖΟΝΤΑΙ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΗΝ ΚΕΙΜΕΝΗ ΝΟΜΟΘΕΣΙΑ, ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΑΚΟΛΟΥΘΑ ΟΝΟΜΑΣΤΙΚΑ : 1.Ονομ/νυμο:……………………………………………………… Tηλέφωνο:…………………   
2.Oνομ/νυμο:………………………………………………………Τηλέφωνο:………………………………………………………………………………………………………………………………

Ημερομηνία:     ……../………/……….
Ο – Η Δηλ.

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως. 
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.